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初診シート簡易版2008-9-29

新橋心療内科 初診シート 

      年  月  日  氏名          


1.
相談したいこと

   

2.それはいつ頃から始まって、どんな経過でしたか?

   

3.今まで受けた治療

   

4.食事や薬でアレルギーを経験したことはありますか?

   

5.使った薬で、体に合わなかったものはありますか?

   

6.治療に関してご希望があったら、教えてください。



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